אני הח"מ מצהיר/ה, מסכים/מה ומאשר/ת כדלקמן:
1 . ברצוני להשתתף בפעילות כדורגל ו/או פעילות ספורט, במגרש שעשוי להשתנות, במיקומו ובטיבו. להלן: "הפעילות".
2 .הריני לאשר כי ידוע לי היטב כי ההשתתפות בפעילות מצריכה יכולת משחק, כושר גופני ובריאות תקינה וברור לי היטב שהפעילות הינה בעלת סיכון, מעצם טיבה, ועלולה לגרום לנזקי רכוש, גוף, פציעה ואף מוות.
3 .בחתימתי על מסמך זה הריני להצהיר כי הנני מסוגל לשחק וכי מצב בריאותי וכושרי הגופני טוב ויציב ולא קיימת כל מניעה גופנית ובריאותית היכולה להגביל עצמי לקיים הפעילות.
4 .בחתימתי הנני מאשר כי טרם תחילת פעילות הבנתי את כל הסיכונים הנובעים מפעילות זו, ובהיותי מודע לכל אלה, לרבות הסיכונים הללו, ולאחר שניתנה לי ההזדמנות לשאול כל שאלה אני נוטל על עצמי ומרצוני סיכונים אלה ובוחר להשתתף בפעילות הספורט שבנדון.
5 .הריני משחרר בזאת מכל אחריות את מארגני המשחק, ומארגני הקבוצה ו/או מי ממנהליה ו/או מי מעובדיה ו/או מי מהפועלים מטעמה ו/או מי ממשתתפי המשחק האחרים ו/או את המפרסמים מכל אחריות ו/או חבות לנזק לגוף או לרכוש, מכל מין וסוג שהוא, שיגרם לי ו/או לאדם אחר כאמור לעיל.
6 .ביחס לאמור לעיל הנני מוותר ויתור מלא סופי ומוחלט, על כל טענה ו/או זכות תביעה, מכל סוג שהוא, כלפי מארגני המשחק ו/או מארגני הקבוצה ו/או מארגני הפעילות או כל גורם אחר, בגין כל נזק אשר יגרם לי ו/או אגרום לצד ג' (נזקי גוף ו/או רכוש) כתוצאה מפעילות הספורט ו/או בקשר אליה.
7 .הנני מתחייב בזאת לשפות את החברה בגין כל סכום אותו יאלצו לשלם ו/או בגין כל חיוב בו יחויבו בקשר לנזק אשר ייגרם לי ו/או אשר אגרום לצד ג' לרבות בגין תביעות מוטבים ותביעות של מוסדות רפואיים שונים, וזאת מיד עם דרישתם הראשונה.
8 .במסגרת קיום פעילות הספורט באפשרותי להשתמש, בין היתר, בציוד פרטי שלי ו/או בשאר ציוד שאביא עמי לפעילות. בחתימתי הנני מוותר, ויתור מלא סופי ומוחלט, על כל טענה ו/או זכות תביעה, מכל סוג שהוא, כלפי החברה, בגין כל נזק אשר יגרם לרכושי במסגרת פעילות הספורט.
9 .ידוע לי כי חתימתי על כתב ויתור ושחרור מאחריות זה הינו תנאי יסודי ועיקרי להשתתפותי בפעילות הספורט וכי אלמלא התחייבויותיי והצהרותיי האמורות לעיל לא הייתה החברה מאפשרת לי להשתתף בפעילות.
10 .הריני להצהיר כי קראתי את כל האמור בכתב זה, הבנתי את תוכנו וחתמתי עליו מרצוני הטוב.
11. בחתימתי הריני להביע רצוני כי הוראות כתב ויתור זה יחולו על כל פעילות ספורט שאשתתף בה בעתיד מבלי שיהיה הצורך שאחתום על כתב ויתור, לפני כל פעילות, מחדש.
12. בחתימתי הריני להצהיר כי ידוע לי שיתכנו צילומים לצורך פרסום ויחסי ציבור, אשר תמונתי תופיע בהם. הריני מסכים שתמונות וחומרים פרסומיים שלי יוכלו לשמש כחומר פרסומי ואף עסקי, מרצוני הטוב.
13. ידוע לי שתקנון הקבוצה ופרטי מדיניות ההשתתפות במשחקים עשויים להשתנות בהתאם להוראות החוק ולפי המציאות המשתנה. עלי להתעדכן בכל פעם לפני משחק באם חל שינוי בפרטי המדיניות ובפרטי התקנון. השתתפות פעילה במשחק והמשך קשר עם הקבוצה מהווה הסכמה כי אני מעודכן בפרטי המדיניות שתופיע באופן תדיר באתר.